Infertilidade e Varicocele

Embora a maioria dos estudos demonstre melhora nos parâmetros seminais e na taxa de gravidez após correção da varicocele, quase todos são baseados em dados retrospectivos, não controlados, com utilização de várias técnicas e seguimento irregular. Além disso, os dois melhores desenhos epidemiológicos na avaliação da eficácia de um método terapêutico são estudos controlados randomizados duplo cego ou estudos controlados randomizados prospectivos. Claramente, o primeiro é impossível, pois o paciente estaria ciente da realização de sua cirurgia, e o segundo desenho é eticamente questionável devido à expectativa do casal e à presença de inúmeras publicações sobre os benefícios da varicocelectomia. Sendo assim, apenas dois estudos controlados randomizados prospectivos foram realizados até o momento. Nieschlag et al avaliou 125 casais mostrando melhora significativa dos parâmetros seminais no grupo no qual a varicocele foi corrigida em comparação com o grupo controle (não operados), no entanto, não houve diferença na taxa de gravidez. Quase metade dos pacientes utilizados neste estudo apresentavam varicocele Grau I, aproximadamente 25% foi submetido à embolização venosa e no restante dos pacientes a técnica cirúrgica escolhida foi a ligadura retroperitonial alta. O segundo estudo conduzido por Madgar et al utiliza o melhor desenho epidemiológico. No primeiro ano, o grupo submetido a varicocelectomia atingiu 60% de gravidez comparado a apenas 10% dos casais acompanhados sem a correção. O grupo controle também foi submetido à cirurgia e durante o segundo ano a gravidez foi obtida em 44% dos casais restantes. Trabalhos recentes indicam aumento da fragmentação de DNA nos espermatozoides e presença de radicais livres nos espermatozoides e no sêmen como fatores fortemente negativos de qualidade seminal e função espermática, não somente afetando o potencial de fertilização natural, mas também a capacidade de fertilização utilizando-se métodos de reprodução assistida, como a fertilização in vitro clássica (FIV) e a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Esses fatores parecem representar formas de diagnóstico e prognóstico mais precisos que os parâmetros tradicionais mensurados na análise seminal (concentração, motilidade e morfologia). Pacientes com varicocele e inférteis apresentam altas taxas de fragmentação de DNA nos espermatozoides causadas também pelo aumento de radicais livres quando comparados a pacientes com varicocele, porém férteis, e a grupos controle. A correção da varicocele pode não melhorar os parâmetros seminais em todos os pacientes, apesar de que acima de 70% dos pacientes apresentam melhora significativa dos parâmetros tradicionais do ejaculado, mas definitivamente e de forma inquestionável, facilita a gravidez natural com nascimentos vivos. Mesmo que não haja gravidez espontânea, uma outra parte significativa dos pacientes que somente teriam condições de se reproduzir com técnicas avançadas de reprodução assistida (ICSI) agora poderão obter gestação com técnicas mais simples e de baixa complexidade como a inseminação intrauterina simples. A correção microcirúrgica da varicocele, quando bem indicada, além de ser excelente opção para devolver a fertilidade natural ao casal ainda apresenta melhor custo-benefício em relação a qualquer método de reprodução assistida. Não se pode deixar de citar que o restabelecimento e preservação da função testicular, deve ser considerado um fator importante na decisão de indicar cirurgia, independentemente do fator “gravidez”.